東京都足立区千住柳町5番1号

TEL 03-3881-0137

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医療関係者の皆様へ

勝楽堂病院は、最新鋭の設備と施設で、患者様に心ふれあうやさしい医療を心がけております。

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保険外負担に関する事項

当院では、以下の項目について、その使用料、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
なお、衛生材料等の治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や「施設管理費」等の曖昧な名目での徴収は、一切認められていません。

品名 料金(税込)
アテント 昼安心通気パッド ふつう 1枚 100円
アテント 夜1枚安心パッド 多い 1枚 170円
アテント 昼安心通気パッド 多い 1枚 100円
アテント 長時間安心通気パットパッド ワイド 1枚 120円
アテント テープ止めタイプS 1枚 200円
アテント うす型スーパーフィットテープ式S-M 1枚 210円
アテント うす型スーパーフィットテープ式L 1枚 230円
アテント うす型さらさらパンツM-L 1枚 210円
アテント うす型さらさらパンツL-LL 1枚 230円
アテント うす型さらさらパンツXL 1枚 250円
アテント アテントフラットタイプ 1枚 100円
アルファマット 1枚 210円
介護ウエット 1袋 510円
フドー手袋 1組 6,050円
日本エンゼル コンビネーションつなぎ 1着 6,050円
ガーゼねまき(浴衣) 1着 3,300円
入れ歯洗浄剤 デントクリア(1箱120個入) 1箱 1,000円
ティッシュBOX 1個 80円
エプロン(食事用) 1個 1,410円
ソフラビレイ(腹帯) 1個 1,100円
片胸帯 1個 3,090円
弾性ストッキング 1足 3,290円
eコロン(検査食) 1食 1,050円
サフロデラックス 1個 2,710円
CD-R 1枚 1,000円

文書作成料金

当院では、以下の文書作成料について実費の負担をお願いしております。

文書名 料金(税込)
診断書 3,300円
証明書 1,100円
健康診断書 3,300円
保険会社診断書 5,500円
成年後見用診断書 5,500円
交通事故診断書 5,500円
交通事故明細書 3,300円
厚生・障害年金 5,500円
幼稚園入園診断書 4,400円
学校治癒証明書(高校生) 330円
身体障害者診断書 8,800円
臨床調査個人票 5,500円
自立支援医療診断書 3,300円

診療記録開示に要する料金表

診療記録開示を求める申請者の方へ

1.当院では診療記録の閲覧、要約書の交付、複写を行っております。
2.申請時に、身分を証明できるもの(マイナンバー・運転免許証またはパスポート・印鑑証明書等)が必要になりますので、「診療記録等の開示申込書」と一緒に担当者に提出してください。
3.正当な手続きを経て記録の開示を行った場合、それによって生じた本人もしくは開示申請者に不利益が生じた場合、病院は責任を負いませんので、あらかじめご了承下さい。

4.診療記録開示にかかる主な費用

項目 料金(税込)
■開示手数料 5,500円
※診療記録のコピー・面談・要約書をご希望の場合は、別途下記の料金も必要です。
■診療記録の複写
診療録(白黒) 1枚 10円
診療録(カラー) 1枚 50円
CD-R(レントゲン、CT等の画像データ) 1枚 1,000円
診療録の要約書(1診療科毎) 33,000円
要約書作成 55,000円
その他 実費
■医師との面談(開示した資料について、医師からの説明を希望される場合)
面談料 30 分毎に 8,800円
■事務員立ち合い
面談料 30 分毎に 1,100円

※面談を希望される場合は、後日、担当者より日程等を調整させていただきます。

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